|
Csókakő-Söréd Községek Körjegyzője részére
8074 Csókakő, Petőfi S. u. 3
K É R E L E M
Alulírott:
Név:.............................................. Leánykori név: .....................................
Szül. hely:....................................... Születési idő:........................................
Anyja neve:..................................... Lakcíme:............................................
Taj száma: ...................................... Családi állapota:......................................
Kérem, hogy a súlyos mozgáskorlátozott személyek közlekedési kedvezményeiről szóló 164/1995.(XII.27.) Korm. sz. rendelet szerinti
1.) Szgk. Szerinti támogatásra való jogosultságot megállapítani, meghosszabbítani
2.) SZgk. Átalakítási támogatás
3.) Közlekedési támogatást
- megállapítani szíveskedjen. *
Háziorvos/ szakorvos által kiállított I. fokú szakvélemény alapján állapotom (végleges, változhat.* )
Érvényes gépjárművezetői engedéllyel (rendelkezem, nem rendelkezem *)
Életkorom:.............év
Tanulok, dolgozom, nyugdíj szerű ellátásban részesülök, egyéb:......................*
Kiskorú eltartásáról (gondoskodom, nem gondoskodom *)
Közös háztartásban: .............. fő él, személyi adatai:
Név: Születési idő:
..........................................................................................................
.........................................................................................................
.........................................................................................................
.........................................................................................................
Büntetőjogi felelősségem tudatában nyilatkozom, hogy fogyatékossági támogatásban nem részesülök!
Alulírott hozzájárulok ahhoz, hogy a személyes adatokat jogosultság megállapítása és teljesítése céljából kezeljék.
Csókakő, 2007. ...............................
...........................................
kérelmező
*-al jelölt rész aláhúzandó!
|
